Ελκώδης Κολίτιδα

Στην ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας  οι Islam Khan και συνεργάτες περιγράφουν ότι: «Τα προβλήματα στο γαστρεντερικό σωλήνα (GI) μπορούν να οδηγήσουν σε πολλές ασθένειες, όπως στο σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου (IBS) και φλεγμονώδη νόσο του εντέρου (IBD), η οποία περιλαμβάνει τη νόσο του Crohn (CD) και ελκώδη κολίτιδα (UC) (1)».

Σύμφωνα με την μελέτη των Chial HJ, Camilleri M: «Το IBS επηρεάζει 10-25% του πληθυσμού σε παγκόσμιο επίπεδο με ελαφρώς υψηλότερο επιπολασμό στις γυναίκες σε σύγκριση με τους άνδρες (2)».

Σύμφωνα με την μελέτη των Molodecky NA και συνεργατών και Loftus EV Jr: «Η νόσος Crohn (CD) προκαλείται σε άτομα στην ακμή της ζωής τους μεταξύ 10 και 30 ετών. Στις αναπτυγμένες χώρες, ο επιπολασμός του CD υπερβαίνει τα 4 εκατομμύρια [3] και, παραδόξως, ο επιπολασμός του CD αυξήθηκε μετά τη βελτίωση της ανθρώπινης υγιεινής και εκβιομηχάνισης (3-4)».

Σύμφωνα με την μελέτη του Loftus EV Jr και των Lunney PC και συνεργατών: «Ο παγκόσμιος επιπολασμός της UC κυμαίνεται μεταξύ 0,5 και 24,5 ανά 100.000. Ενώ το CD είναι πιο συχνή μεταξύ των καπνιστών, UC είναι πιο συχνή σε πρώην καπνιστές και μη καπνιστές (4-5)».

Σύμφωνα με την μελέτη του Kamiya T, περιγράφεται ότι: «Για αυτές τις ασθένειες, μια ποικιλία θεραπειών χρησιμοποιούνται για την επίτευξη ύφεσης των συμπτωμάτων και / ή να αποφευχθεί η υποτροπή μόλις ο ασθενής είναι σε ύφεση. Η τρέχουσα έρευνα για την κατανόηση της παθολογίας υποδηλώνει ότι το οξειδωτικό στρες μπορεί να συμβάλει σε αυτές τις ασθένειες (6)».

Σύμφωνα με την μελέτη των Kamiya T και Miron N, Cristea V: «Ο γαστρεντερικός σωλήνας είναι ένας σωλήνας με επένδυση βλεννογόνου στον αυλό του, ακολουθούμενη από ένα σύνολο στρωμάτων υποβλεννογόνου, και λείο μυ πλούσιο σε νεύρα και αιμοφόρα αγγεία (6, 7).

Ο βλεννογόνος επιτρέπει στον γαστρεντερικό σωλήνα να εκτελέσει τις κύριες λειτουργίες του: την πέψη και απορρόφηση θρεπτικών συστατικών από τη διατροφή, την προστασία του σώματος από φυσικές και χημικές βλάβες και την παροχή ανοσίας εναντίον τους (6, 7) .

Η επένδυση αποτελείται από ένα μόνο στρώμα επιθηλιακών κυττάρων. Το επιθήλιο του λεπτού εντέρου είναι διπλωμένο εκτεταμένα για να παρέχει μια πολύ μεγάλη απορροφητική επιφάνεια (6, 7)».

Οι εμπεριστατωμένες μελέτες των Kamiya T, Miron N, Cristea V Birchenough GM και συνεργατών και Clevers HC, Bevins CL περιγράφουν ότι (6-9): «Ο βλεννογόνος του εντέρου περιέχει διάφορους τύπους κυττάρων: εντεροκύτταρα, τα κύτταρα Paneth, κ.α.

Ένα μεγάλο ποσοστό (80%) των κυττάρων του εντερικού βλεννογόνου είναι εντεροκύτταρα των οποίων ο κύριος ρόλος είναι η απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών και των μη συζευγμένων χολικών αλάτων (6-9).

Μπορούν επίσης να συμμετέχουν στη χημική επεξεργασία τροφίμων και να συνεργάζονται με άλλα κύτταρα για την επαγωγή της ανοσολογικής ανοχής στις προσλαμβανόμενες πρωτεΐνες (6-9).

Τα κύτταρα paneth συνθέτουν και εκκρίνουν σημαντικές ποσότητες αντι-μικροβιακών πεπτιδίων που είναι βασικοί μεσολαβητές των αλληλεπιδράσεων ξενιστών-μικροβίων, συμπεριλαμβανομένης της ομοιόστασης και ισορροπίας με τον αποικισμό του μικροβιώματος και της έμφυτης ανοσολογικής προστασίας από τα εντερικά παθογόνα (6-9)».

Σύμφωνα με την μελέτη ανασκόπησης της διεθνούς βιβλιογραφίας των Imam Hossen και συνεργατών,  Furusawa Yukihiro και συνεργατών, Ley και συνεργατών και Wells και συνεργατών (10-13): «Ο εντερικός βλεννογόνος κατοικείται από περίπου 100 τρισεκατομμύρια μικρόβια».

Σύμφωνα με την μελέτη των Willey και συνεργατών, Guarner και συνεργατών, Sears και Cynthia L. Και Beaugerie, Laurent, and Jean-Claude Petit περιγράφουν ότι (14-17): «Τα περισσότερα από τα μικρόβια που ενδημούν στον εντερικό βλεννογόνο  είναι από τις οικογένειες των Bifidobacterium, Bacteroides, Clostridium, Faepali-bacterium και Peptostreptococcus. Το 99% από αυτά είναι αναερόβια. Τα είδη της οικογένειας των Bifidobacterium αντιπροσωπεύουν πάνω από το 30% όλων των βακτηρίων που υπάρχουν στο έντερο (14-17)».

Η μελέτη των Singh  και συνεργατών περιγράφει την επίδραση του σύγχρονου τρόπου ζωής και συνηθειών διατροφής (18). Σύμφωνα με τους επιστήμονες που συνέγραψαν την μελέτη αυτή: «Ο σύγχρονος τρόπος ζωής και οι δυτικός τρόπος διατροφής και συνηθειών έχουν την δυνατότητα να προκαλέσουν ιδιαίτερη μεταβολή στην σύνθεση αλλά και στη διατήρηση της μικροβιακής ισορροπίας στο έντερο (18).

Η διατροφική συνήθεια που περιλαμβάνει προϊόντα ή είδη διατροφής με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά και ζάχαρη, αντί μιας ισορροπημένης δίαιτας πλούσιας σε φυτικές ίνες, μπορεί να οδηγήσει σε δυσλειτουργία και εντερική μικροβιακή δισβίωση (18)».

Σύμφωνα με την μελέτη των McGuckin και συνεργατών: «Οι ακατάλληλες διατροφικές συνήθειες, οι καταστάσεις στρες και άγχους, η τροποποιημένη βακτηριακή χλωρίδα και οι ιώσεις επηρεάζουν την ομοιόσταση του εντέρου και τελικά οδηγούν στη δυσλειτουργία και διαταραχή του εντερικού φραγμού (19)».

Οι μελέτες των Swank και συνεργατών και Scarpioni και συνεργατών περιγράφουν ότι (20, 21): «Η βλάβη του εντερικού βλεννογόνου αυξάνει την εντερική διαπερατότητα, που με την σειρά της οδηγεί στην βακτηριακή μετατόπιση και στην φλεγμονή (20).

Ως συνέπεια της ανθυγιεινής διατροφικής συνήθειας και την επιλογή του τρόπου ζωής για μεγάλο χρονικό διάστημα, ο εντερικός βλεννογόνος μαζί με τις TJ πρωτεΐνες βάλλεται και  τελικά φλεγμονώδεις κυτοκίνες αναλαμβάνουν δράση. Η παρουσία φλεγμονωδών κυτοκινών σε υπερβολικές ποσότητες ασκούν επιβλαβείς επιδράσεις, που οδηγούν σε σοβαρή φλεγμονή και, τέλος, σε ασθένειες (21-23)».

Η μελέτη ανασκόπησης της διεθνούς βιβλιογραφίας που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Nutrients από τους Davis C και συνεργάτες περιγράφει ότι (24): «Η διατροφή δυτικού τύπου έρχεται σε υψηλή αντίθεση με τις μη δυτικές δίαιτες, όπως η μεσογειακή διατροφή, η οποία έχει υψηλότερα επίπεδα φρούτων, λαχανικών, τροφίμων ολικής άλεσης, πουλερικών και ψαριών (24)».

Οι μελέτες των Owczarek D και συνεργατών, Jakubowski A και συνεργατών, περιγράφουν ότι: «Η δυτική διατροφή φαίνεται να εμπλέκεται σε πολλές ασθένειες και διαφορετικά επιδημιολογικά δεδομένα υποδεικνύουν ότι η κατανάλωση μιας δυτικής διατροφής σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο IBD (25-33)».

Η μελέτη ανασκόπησης της διεθνούς βιβλιογραφίας των Catala περιγράφει (34-36):  «Τόσο οι ελεύθερες ρίζες οξυγόνου (ROS) όσο και οι ελεύθερες ρίζες αζώτου RNS μπορούν να συμβάλουν στην υπεροξείδωση των λιπιδίων. Ιδιαίτερα ευαίσθητα σε οξειδωτικές βλάβες είναι τα λιπίδια της μεμβράνης και οι λιποπρωτεΐνες, καθώς είναι πλούσια σε πολυακόρεστα λιπαρά οξέα (34-36)».

Η Λειτουργική Γονιδιωματική μελετά τον τρόπο με τον οποίο το γονιδίωμα, τα αντίγραφα (γονίδια), οι πρωτεΐνες και οι μεταβολίτες συνεργάζονται για την παραγωγή ενός συγκεκριμένου φαινοτύπου [37-42].

Επικεντρώνεται στις δυναμικές πτυχές όπως η μεταγραφή των γονιδίων, η μετάφραση, η ρύθμιση της έκφρασης γονιδίων και οι αλληλεπιδράσεις πρωτεΐνης-πρωτεΐνης, σε αντίθεση με τις στατικές πτυχές των γονιδιωματικών πληροφοριών όπως η ακολουθία ή οι δομές DNA.

Η Λειτουργική Γονιδιωματική επίσης προσπαθεί να ποσοτικοποιήσει τις διαφορές στις βιολογικές διεργασίες και έτσι να βελτιώσει την κατανόησή μας για τις λειτουργίες και τις αλληλεπιδράσεις γονιδίων, των πρωτεϊνών και των μεταβολιτών τους, που τελικά διαμορφώνουν τον εκάστοτε φαινότυπο (παθολογικό, παθοφυσιολογικό ή φυσιολογικό) [37-42].

Μέρος της Λειτουργικής Γονιδιωματικής αποτελεί η Βιοχημική Γενετική – Μεταβολομική [43-47].

Στη Βιοχημική Γενετική – Μεταβολομική, οι μεταβολίτες είναι στενά συνδεδεμένοι με τους φαινοτύπους των ζωντανών οργανισμών και παρέχουν πληροφορίες για τις βιοχημικές δραστηριότητες αντανακλώντας τα υποστρώματα και τα προϊόντα του κυτταρικού μεταβολισμού. Αξίζει εδώ να επισημάνουμε πως ο μεταβολισμός είναι γνωστός και ως ο μοριακός φαινότυπος των ζωντανών οργανισμών.

Η μεταβολομική μελετώντας και ποσοτικοποιώντας τους μεταβολίτες που υπάρχουν στα βιολογικά υγρά, προσφέρει μια άμεση εικόνα του συστήματος, παρέχοντας χρήσιμες πληροφορίες για την κατανόηση των διαδικασιών που λαμβάνουν χώρα στον οργανισμό που αναλύεται [43-47].

Οι πληροφορίες που μπορούν να εξαχθούν σε μια μεταβολομική ανάλυση είναι [43-47]:

• Βιταμίνες της σειράς Β.
• Κυτταρικά αντιοξειδωτικά και αντιοξειδωτικούς μηχανισμούς
• Ιχνοστοιχεία και Συνένζυμα.
• Ποιότητα γαστρεντερικής λειτουργικότητας (Μεταβολίτες της μικροβιακής εντερικής χλωρίδας)
• Κύκλο του κιτρικού οξέος (μιτοχονδριακή λειτουργία και παραγωγή κυτταρικής ενέργειας)
• Μεταβολισμό των νευροδιαβιβαστών
• Μεταβολισμό λιπιδίων, πρωτεϊνών και υδατανθράκων
• Δείκτες οξειδωτικού στρες

Για την διερεύνηση του Συνδρόμου Ευερέθιστου Εντέρου, Φλεγμονώδης Νόσου του Εντέρου και της νόσου Crohn  χρησιμοποιούνται:

1. Η Βιοχημική Γενετική – Βασικό Πάνελ Μεταβολιτών (Μεταβολομική).
2. Εξειδικευμένο Πάνελ Μεταβολιτών Μεταβολικού Συνδρόμου.
3. Εξειδικευμένο Πάνελ 16 Μονονουκλεοτιδικών Πολυμορφισμών (SNP’s) σε διαφορετικούς γονιδιακούς λοβούς και γονίδια, τα οποία έχουν προσδιορισθεί και σχετίζονται με το Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου, Φλεγμονώδης Νόσου του Εντέρου και την νόσο Crohn.
4. Εξειδικευμένο Πάνελ Μονονουκλεοτιδικών Πολυμορφισμών (SNP’s) των γονιδίων του Κυτοχρώματος P450 (CYP-SNP’s) που σχετίζονται με τις παραμέτρους του μεταβολισμού των λιπιδίων και της υπεροξείδωση τους, όπου τα πολύ-ακόρεστα λιπαρά οξέα (PUFA’s) είναι οι σημαντικοί στόχοι των ελευθέρων ριζών και των μιτοχονδρίων.

1. Islam Khan, Sue E. Samson, Ashok Kumar Grover, Antioxidant Supplements and Gastrointestinal Diseases: A Critical Appraisal, Review, Med Princ Pract 2017;26:201–217 DOI: 10.1159/000468988
2. Chial HJ, Camilleri M: Gender differences in irritable bowel syndrome. J Gend Specif Med 2002; 5: 37–45.
3. Molodecky NA, Soon IS, Rabi DM, et al: Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review. Gastroenterology 2012; 142: 46–54.
4. Loftus EV Jr: Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: incidence, prevalence, and environmental influences. Gastroenterology 2004; 126: 1504–1517.
5. Lunney PC, Kariyawasam VC, Wang RR, et al: Smoking prevalence and its influence on disease course and surgery in Crohn’s disease and ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2015; 42: 61–70.
6. Kamiya T: The overlap in the genetic pathogenesis of ulcerative colitis and irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 2013; 58: 3379–3381.
7. Miron N, Cristea V: Enterocytes: active cells in tolerance to food and microbial antigens in the gut. Clin Exp Immunol 2012; 167: 405–412.
8. Birchenough GM, Johansson ME, Gustafsson JK, et al: New developments in goblet cell mucus secretion and function. Mucosal Immunol 2015; 8: 712–719.
9. Clevers HC, Bevins CL: Paneth cells: maestros of the small intestinal crypts. Annu Rev Physiol 2013; 75: 289–311.
10. Imam Hossen, Wu Huaa,b, Luo Tinge, Arshad Mehmood , Song Jingyi, Xu Duoxia, Cao Yanping, Wu Hongqing, Gao Zhipeng, Zhang Kaiqi, Yang Fang, and Xiao Junsong, Phytochemicals and inflammatory bowel disease: a review, CRITICAL REVIEWS IN FOOD SCIENCE AND NUTRITION https://doi.org/10.1080/10408398. 2019.1570913
11. Furusawa Yukihiro, Yuuki Obata, Shinji Fukuda, Takaho A. Endo, Gaku Nakato, Daisuke Takahashi, Yumiko Nakanishi, Chikako Uetake, Keiko Kato, Tamotsu Kato, et al. 2013. Commensal microbe-derived butyrate induces the differentiation of colonic regulatory T cells. Nature 504 (7480):446–50.
12. Ley, Ruth E., Daniel A. Peterson, and Jeffrey I. Gordon. 2006. Ecological and evolutionary forces shaping microbial diversity in the human intestine. Cell 124 (4):837–48.
13. Wells, Jerry M., Oriana Rossi, Marjolein Meijerink, and Peter van Baarlen. 2011. Epithelial crosstalk at the microbiota–mucosal interface. Proceedings of the National Academy of Sciences 108 (Supplement_1):4607–14. no. doi:10.1073/pnas.1000092107.
14. Willey, Joanne M., Linda Sherwood, and Christopher J. Woolverton. 2011. Prescott’s microbiology. vol. 7. Singapore: McGraw-Hill
15. Guarner, Francisco, and Juan-R. Malagelada. 2003. Gut flora in health and disease. Lancet (London, England) 361 (9356):512–9.
16. Sears, Cynthia L. 2005. A dynamic partnership: celebrating our gut flora. Anaerobe 11 (5): 247–51.
17. Beaugerie, Laurent, and Jean-Claude Petit. 2004. Microbial-gut interactions in health and disease. Antibiotic-associated diarrhoea. Best Practice & Research. Clinical Gastroenterology 18 (2):337–52. no.
18. Singh, Rasnik K., Hsin-Wen Chang, Di Yan, Kristina M. Lee, Derya Ucmak, Kirsten Wong, Michael Abrouk, Benjamin Farahnik, Mio Nakamura, Tian Hao Zhu, et al. 2017. Influence of diet on the gut microbiome and implications for human health. Journal of Translational Medicine 15 (1):73
19. McGuckin, Michael A., Rajaraman Eri, Lisa A. Simms, Timothy H. J. Florin, and Graham Radford-Smith. 2009. Intestinal barrier dysfunction in inflammatory bowel diseases. Inflammatory Bowel Diseases 15 (1):100–13. doi: 10.1002/ibd.20539.
20. Swank, Gregory M., and Edwin A. Deitch. 1996. Role of the gut in multiple organ failure: Bacterial translocation and permeability changes. World Journal of Surgery 20 (4):411–7. doi: 10.1007/s002689900065.
21. Scarpioni, Roberto, Marco Ricardi, and Vittorio Albertazzi. 2016. Secondary amyloidosis in autoinflammatory diseases and the role of inflammation in renal damage. World Journal of Nephrology 5 (1): 66–75.
22. Jose´ Antonio Uranga, Visitacio´n Lo´ pez-Miranda, Felipe Lombo, Raquel Abalo, Food, nutrients and nutraceuticals affecting the course of inflammatory bowel disease, Review article, Pharmacological Reports, http://dx.doi.org/10.1016/ j.pharep.2016.05.002
23. M’Kooma AE. Inflammatory bowel disease: an expanding global health problem. Clin Med Insights Gastroenterol 2013;6:33–47.
24. Davis C, Bryan J, Hodgson J, Murphy K. Definition of the Mediterranean diet; a literature review. Nutrients 2015;7:9139–53.
25. Owczarek D, Rodacki T, Domagała-Rodacka R, Cibor D, Mach T. Diet and nutritional factors in inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol 2016;22:895–905.
26. Jakubowski A, Zago´ rowicz E, Kraszewska E, Bartnik W. Rising hospitalization rates for inflammatory bowel disease in Poland. Pol Arch Med Wewn 2014;124:180–90.
27. Reif S, Klein I, Lubin F, Farbstein M, Hallak A, Gilat T. Pre-illness dietary factors in inflammatory bowel disease. Gut 1997;40:754–60.
28. Russel MG, Engels LG, Muris JW, Limonard CB, Volovics A, Brummer RJ, et al. Modern life in the epidemiology of inflammatory bowel disease: a casecontrol study with special emphasis on nutritional factors. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:243–9.
29. Sakamoto N, Kono S, Wakai K, Fukuda Y, Satomi M, Shimoyama T, et al. Dietary risk factors for inflammatory bowel disease: a multicenter case control study in Japan. Inflamm Bowel Dis 2005;11:154–63.
30. Chan SS, Luben R, van Schaik F, Oldenburg B, Bueno de Mesquita HB, Hallmans G, et al. Carbohydrate intake in the etiology of Crohn’s disease and ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2014;20:2013–21.
31. Racine A, Carbonnel F, Chan SS, Hart AR, Bueno de Mesquita HB, Oldenburg B, et al. Dietary patterns and risk of inflammatory bowel disease in Europe: results from the EPIC Study. Inflamm Bowel Dis 2016;22:345–54.
32. Ananthakrishnan AN, Khalili H, Konijeti GG, Higuchi LM, de Silva P, Korzenik JR, et al. A prospective study of long-term intake of dietary fiber and risk of Crohn’s disease and ulcerative colitis. Gastroenterology 2013;145:970–7.
33. Gustafson B, Hammarstedt A, Andersson CX, Smith U. Inflamed adipose tissue a culprit underlying the metabolic syndrome and atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27:2276–83.
34. Hotamisligil GS, Arner P, Caro JF, Atkinson RL, Spiegelman BM. Increased adipose tissue expression of tumor necrosis factor-alpha in human obesity and insulin resistance. J Clin Invest 1995;95:2409–15.
35. Greenfield JR, Samaras K, Jenkins AB, Kelly PJ, Spector TD, Gallimore JR, et al. Obesity is an important determinant of baseline serum C-reactive protein concentration in monozygotic twins, independent of genetic influences. Circulation 2004;109:3022–8.
36. Catala A (2009) Lipid peroxidation of membrane phospholipids generates hydroxy-alkenals and oxidized phospholipids active in physiological and/or pathological conditions. Chem Phys Lipids 157:1–11.
37. Συγκριτική Γονιδιωματική – UTH e-Class, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας, https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwi97efLxKDuAhV7wAIHHQS7BbAQFjAAegQIAhAC&url=https%3A%2F%2Feclass.uth.gr%2Fmodules%2Fdocument%2Ffile.php%2FDIB_U_191%2FComparative_Genomics.pdf&usg=AOvVaw0Haz5nVWbR7tzrhnicjTE0
38. An Introduction to Functional Genomics and Systems Biology, Evelien M. Bunnik and Karine G. Le Roch, ADVANCES IN WOUND CARE, VOLUME 2, NUMBER 9, DOI: 10.1089/wound.2012.0379.
39. Functional genetics, Giovanna Marchetti, Mirko Pinotti, Barbara Lunghi, Caterina Casari, Francesco Bernardi, Mini Review, Thrombosis Research 129 (2012) 336–340, doi:10.1016/j.thromres.2011.10.028.
40. Studying human and nonhuman primate evolutionary biology with powerful in vitro and in vivo functional genomics tools, Kathleen E. Grogan and George H. Perry, Evolutionary Anthropology. 2020;1–16, DOI: 10.1002/evan.21825.
41. Functional Genomics, Shalini Kaushik, Sandeep Kaushik and Deepak Sharma, Encyclopedia of Bioinformatics and Computational Biology 2018, doi:10.1016/B978-0-12-809633-8.20222-7.
42. EMBL-EBI, https://www.ebi.ac.uk/training.
43. Markus M. Rinschen, Julijana Ivanisevic, Martin Giera, and Gary Siuzdak, Identification of bioactive metabolites using activity metabolomics, Nat Rev Mol Cell Biol. 2019 Jun; 20(6): 353–367. doi: 10.1038/s41580-019-0108-4.
44. Caroline H. Johnson, Julijana Ivanisevic, and Gary Siuzdak, Metabolomics: beyond biomarkers and towards mechanisms, Nat Rev Mol Cell Biol. 2016 Jul; 17(7): 451–459. doi: 10.1038/nrm.2016.25.
45. David P Marciano, Michael P Snyder, Personalized Metabolomics, Methods Mol Biol. 2019;1978:447-456. doi: 10.1007/978-1-4939-9236-2_27.
46. Qi Jin, Alicen Black, Stefanos N Kales, Dhiraj Vattem, Miguel Ruiz-Canela, Mercedes Sotos-Prieto, Metabolomics and Microbiomes as Potential Tools to Evaluate the Effects of the Mediterranean Diet, Nutrients. 2019 Jan 21;11(1):207. doi: 10.3390/nu11010207.
47. Harvard Health Magazine, May – June 2011.