Alessandra Graziottin

Κέντρο Ιατρικής Γυναικολογίας και Σεξολογίας, Νοσοκομείο San Raffaele Resnati, Μιλάνο

Εισαγωγή

Σήμερα παγκοσμίως, οι γυναίκες υψηλού εισοδήματος βιώνουν μια μοναδική πόλωση: έχουν τις μέγιστες δυνατότητες να αναπτύξουν γνωστικά και επαγγελματικά ταλέντα, αλλά τη λιγότερη προσοχή σε έναν ακρογωνιαίο λίθο της υγείας, που είναι ο ύπνος.

Ένας αυξανόμενος αριθμός γυναικών προσπαθούν να ανταποκριθούν στην ανάγκη εκτέλεσης πολλαπλών εργασιών μέσα και έξω από το σπίτι μειώνοντας τις ώρες ύπνου, που για πολλές είναι κάτω από το κρίσιμο όριο των έξι ωρών.

 Με αυτόν τον τρόπο, μπορούν να οδηγήσουν σε χρόνια στέρηση ύπνου με πολύ σοβαρές επιπτώσεις στη σωματική και ψυχική υγεία (1-3).

Εάν σε αυτή τη μείωση των ωρών ύπνου εξαρτώμενες από τον τρόπο ζωής και το περιβαλλοντικό ή/και επαγγελματικό πλαίσιο (συμπεριλαμβανομένης της εργασίας της εργασίας σε βάρδιες), προστεθούν οι ορμονοεξαρτώμενες αλλαγές που σχετίζονται για παράδειγμα με τις ορμονικές διακυμάνσεις της εμμηνόπαυσης, γίνεται σαφές πώς μπορεί να γίνει η διαταραχή του ύπνου ο πυροκροτητής ψυχοσωματικών διαταραχών μέχρι ασθενειών (1, 4-7).

Αντικέιμενο της παρούσας μελέτης  είναι να ανασκοπήσει συνοπτικά κάποιες σχέσεις μεταξύ των αλλαγών του ύπνου και της γυναικείας υγείας, να ανοίξει ένα πνευματικό και κλινικό παράθυρο σε μια επανερμηνεία του ύπνου ως μεγάλου θεματοφύλακα της γυναικείας υγείας, τόσο στην καθημερινή ζωή όσο και σε καταστάσεις παθολογίας.

Ύπνος και γυναικεία υγεία

Ο ύπνος είναι βασικό συστατικό της υγείας σε νευροβλαστικό και σωματικό επίπεδο καθώς και σε συναισθηματικό  και γνωστικό επίσης (1, 2, 5-8).

Έχει σύνθετη αρχιτεκτονική, με διαφορετικές φάσεις που αντιστοιχούν σε συγκεκριμένες λειτουργίες. Συνήθως, ο ρυθμός ύπνου-εγρήγορσης, η θερμοκρασία του σώματος και οι ρυθμοί μελατονίνης συγχρονίζονται εσωτερικά με μια σταθερή σχέση φάσης.

Σε νευροβλαστικό επίπεδο, κατά τη διάρκεια του ύπνου ο εγκέφαλος συγχρονίζει τους βιορυθμούς που είναι απαραίτητοι για την υγεία (αρτηριακή πίεση, καρδιακός ρυθμός, θερμοκρασία σώματος, ρυθμός ύπνου-ξυπνήματος, ορμονικοί βιορυθμοί και ο κιρκάδιος ρυθμός τους, αλλά και ο μυϊκός τόνος) βελτιστοποιώντας τα φυσιολογικά σημεία ρύθμισης και μείωση των επιπέδων των  ορμονών αδρεναλίνης και κορτιζόλης.

Στην αναπαραγωγική ηλικία, η κιρκαδικότητα και η κυκλικότητα των ενδοκρινικών και νευροχημικών βιορυθμών που στοχεύουν στην αναπαραγωγή συγχρονίζονται επίσης στις γυναίκες.

Σε συναισθηματικό επίπεδο, ο ύπνος παίζει μια σταθεροποιητική δράση στη ρύθμιση της διάθεσης, στη βελτίωση της και στη μείωση των επιπέδων άγχους και ευερεθιστότητας. Συμβάλλει έτσι στην ευημερία που στη συνέχεια τροφοδοτεί την επιθυμία για ζωή, με όρους υπαρξιακής καθώς και σεξουαλικής διεκδίκησης.

Σε γνωστικό επίπεδο, ο ύπνος, ιδιαίτερα στη φάση του ύπνου με όνειρα ή στη φάση REM (Rapid Eyes Movements), μετατρέπει τα ίχνη της βραχυπρόθεσμης μνήμης σε μακροπρόθεσμα ίχνη, διασφαλίζοντας έτσι όχι μόνο την ακεραιότητα των ανώτερων ψυχικών διεργασιών αλλά και την εσωτερική συνοχή του εγώ και την ίδια τη βάση της προσωπικής και σχεσιακής ταυτότητας.

Παίζει ουσιαστικό ρόλο στην αποκατάσταση της κούρασης και της φθοράς της ημέρας, της μεταβολικής και συνεπώς βιολογικής, καθώς και της ψυχικής φθοράς. Κατά τη διάρκεια του ύπνου, η μεταβολική δραστηριότητα του εγκεφάλου είναι υψηλότερη από την κατάσταση εγρήγορσης, όπως τεκμηριώνεται από την αυξημένη κατανάλωση οξυγόνου.

Στην ιδανική περίπτωση, ο ύπνος θα πρέπει να περιλαμβάνει το ένα τρίτο της ημέρας (μία ώρα ύπνου για κάθε δύο ώρες ξύπνιου.

Συνολικά τον εικοστό περασμένο αιώνα, σε σύγκριση με τις αρχές του ίδιου του εικοστού αιώνα, η ποσότητα του ύπνου μειώθηκε κατά μέσο όρο κατά μιάμιση ώρα, με σημαντικές επιπτώσεις στη σωματική και ψυχική υγεία.

Αυτή η ποσοτική απώλεια μπορεί να δημιουργήσει μια προοδευτική αδιαθεσία, τα συμπτώματα της οποίας κυμαίνονται από τη συναισθηματική περιοχή (με ευερεθιστότητα, επιθετικότητα, εκτεταμένο άγχος, καταθλιπτική διάθεση, ανάγκη για διεγέρτες διαφόρων δυνάμεων και βλαβών – από καφέ έως άλλες διεγερτικές ουσίες ή ροφήματα καθώς και ναρκωτικά όπως η κοκαΐνη-) αλλαγές συμπεριφοράς συμπεριλαμβανομένης της αυξημένης όρεξης για γλυκές και λιπαρές τροφές «για την ανάκτηση ενέργειας» με αύξηση βάρους.

Αντίθετα, εμφανίζονται ποιοτικές διαταραχές όταν δημιουργείται ένας αποσυγχρονισμός μεταξύ του κύκλου ύπνου-ξύπνου και των κιρκάδιων ρυθμών.

Τα σύνδρομα προχωρημένων ή καθυστερημένων φάσεων ύπνου και παροδικές χρονοβιολογικές διαταραχές είναι τυπικά αυτής της μεταβολής.

Οι μεταβολές του ύπνου, ποσοτικές και ποιοτικές, έχουν αντίκτυπο στη γενική υγεία και, ειδικότερα, στις νευροβλαστικές, συναισθηματικές ψυχικές και γνωστικές ισορροπίες.

Μπορούν επίσης να έχουν επιπτώσεις στη σεξουαλικότητα και την ίδια την αναπαραγωγική ικανότητα, των οποίων οι συννοσηρότητες και οι επιπτώσεις ξεκίνησαν να μελετώνται πρόσφατα. Οι συγκεκριμένες διαταραχές ύπνου ονομάζονται «παραϋπνία» και περιλαμβάνουν ένα ευρύ φάσμα αλλοιώσεων.

Οι Διαταραχές  Ύπνου

Οι διαταραχές ύπνου είναι  ουσιαστικά τεσσάρων τύπων:

1. 1.    Ποσοτική, κατά την οποία μειώνονται οι ώρες ύπνου. Οι συνέπειες αυτής της διαταραχής είναι μεγαλύτερες στην κατάσταση της χρόνιας μείωσης των ωρών του ύπνου, κάτι που είναι πλέον τυπικό γνώρισμα της σύγχρονης ζωής στον δυτικό κόσμο. Η χρόνια μείωση των ωρών του ύπνου φαίνεται επίσης να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του μαστού και, πιθανώς, καρκίνου του παχέος εντέρου επίσης (1, 9).
2. 2.    Ποιοτικές διαταραχές ύπνου, που συνοψίζονται στο σύνδρομο προχωρημένης ή καθυστερημένης φάσης ύπνου και στις παροδικές χρονοβιολογικές διαταραχές.
3. 3.    Παραυπνίες, οι οποίες περιλαμβάνουν μια ετερογενή ομάδα διαταραχών, συμπεριλαμβανομένων των διαταραχών ξυπνημάτων με υπνοβασία, με ή χωρίς αποφρακτική άπνοια και διαταραχές συμπεριφοράς που σχετίζονται με τον ύπνο REM
4. 4.    Άλλες διαταραχές ύπνου, όπως σοβαρή αϋπνία, διαταραχές ύπνου με ρυθμικές κινήσεις, βρουξισμός (άν ξυπνήσετε ένα πρωί και πονάνε οι μύες της σιαγόνας σας ή έχετε πονοκέφαλο ή νυχτερινό τρίξιμο, με φθορά οδοντικής στεφάνης), νυχτερινές επιληψίες, και διαταραχές σεξουαλικής συμπεριφοράς που σχετίζονται με τον ύπνο (10).

Οι διαταραχές του κιρκάδιου ρυθμού μπορούν να προκληθούν από εγγενείς παράγοντες (διαταραχές ύπνου, ψυχικές διαταραχές, γήρανση) ή από εξωγενείς παράγοντες (εργασία με βάρδιες, jet-lag).

Διαταραχές στον ύπνο και την έμμηνο ρύση

Οι διαταραχές του ρυθμού ύπνου-ξύπνιου συνδέονται με διαταραχές στον εμμηνορροϊκό κύκλο. Οι γυναίκες που εργάζονται σε βάρδιες, σε σύγκριση με εργαζόμενες μόνο την ημέρα, έχουν μεγαλύτερη έμμηνο ρύση και σημαντικά μεγαλύτερους κύκλους.

Το τελευταίο θα μπορούσε να υποδηλώνει μεγαλύτερες ανωμαλίες στον νευροενδοκρινικό συγχρονισμό που συντονίζει την ωορρηξία, με πιθανή ανωορρηξία ή ανεπαρκείς ωχρινικές φάσεις, που θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε μειωμένη γονιμότητα αλλά και σε αλλοιώσεις της σεξουαλικότητας.

Διαταραχές ύπνου και σεξουαλικότητα

Οι επιπτώσεις του ύπνου στη σεξουαλική ζωή είναι διπλές. Από τη μία πλευρά, υπάρχουν οι συνέπειες που έχει η χρόνια στέρηση ύπνου στη μειωμένη ζωτική ενέργεια και διάθεση, η οποία μετατρέπεται σε κατάθλιψη και στην ευερεθιστότητα, η οποία αυξάνεται. Αυτές οι αλλαγές στη συνέχεια έχουν αντίκτυπο στην επιθυμία και τη διανοητική διέγερση, με αποτέλεσμα να σταματήσει ολόκληρο το κύκλωμα της σεξουαλικής λειτουργίας (2, 11).

Από την άλλη πλευρά, υπάρχουν ειδικές, πιο σπάνιες σεξουαλικές διαταραχές που σχετίζονται με διαταραχές ύπνου.

Μεταξύ αυτών, η βιβλιογραφία αναφέρει ρητές και ακούσιες σεξουαλικές συμπεριφορές κατά τη διάρκεια του ύπνου που μπορεί να εκδηλωθούν ως αυτοερωτισμός, με ή χωρίς σεξουαλικές φωνές.,σεξουαλικά χάδια στον σύντροφο, σεξουαλική επαφή με οργασμό, σεξουαλική βία και υπερδιέγερση.

Διαταραχές ύπνου και εγκυμοσύνη

Φυσιολογικά, οι έγκυες γυναίκες – που είναι ικανοποιημένες με την εγκυμοσύνη τους – αναφέρουν καλύτερη ποιότητα ύπνου, χάρη στην ηρεμιστική και υπνογόνο δράση των υψηλών επιπέδων προγεστερόνης και του μεταβολίτη της, της αλλόπρηγνενολόνης.

Προβλήματα που σχετίζονται με την εγκυμοσύνη, (επιθυμητή ή μη), την κατάσταση του ζευγαριού και της οικογένειας, τυχόν οικονομικές δυσκολίες και το περιβάλλον μπορούν στη συνέχεια να αλλάξουν ριζικά την ευνοϊκή ενδοκρινική επίδραση της προγεστερόνης.

Σε συνάρτηση με τις διαταραχές του ύπνου, το πιο αποδεδειγμένο αποτέλεσμα αφορά το ροχαλητό και την υπνική άπνοια.

Περίπου το 35% των εγκύων αναφέρουν ροχαλητό. Η γυναίκα που ροχαλίζει έχει σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο (OR = 1,82, 95% CI: 1,16-2,84) να αναπτύξει υπέρταση στην εγκυμοσύνη και προεκλαμψία. Αυτός ο κίνδυνος είναι ανεξάρτητος από τον δείκτη μάζας σώματος πριν από την εγκυμοσύνη, την αύξηση του σωματικού βάρους κατά την εγκυμοσύνη, το κάπνισμα, το αλκοόλ και την ηλικία (12). Είναι ένα δεδομένο εύκολο στη διερεύνηση και έχει μεγάλη σημασία από κλινική άποψη.

Οι υπνικές άπνοιες (παρατηρούμενες από έναν σύντροφο) είναι ένα άλλο σημάδι που αξίζει προσοχής στην εγκυμοσύνη: σχετίζονται με σημαντικά αυξημένο κίνδυνο υπέρτασης στην εγκυμοσύνη με OR = 8,00 (95% CI 2,71-23, 55, p <0,001). Η υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας είναι επίσης πιο έντονη σε γυναίκες που ροχαλίζουν (12).

Είναι προφανές πώς μια απλή ερώτηση για την ποιότητα του ύπνου μπορεί να είναι πολύτιμη για την έγκαιρη διάγνωση σημαντικών παθολογιών της εγκυμοσύνης.

Διαταραχές ύπνου και εμμηνόπαυση

Οι διακυμάνσεις των οιστρογόνων, τυπικές για την περιεμμηνόπαυση, και η επακόλουθη ανεπάρκειά τους, στη προεμηνόπαυση, έχουν τεράστια αποσταθεροποιητική δύναμη στην αυτόνομη ζωή, όπως αναμενόταν (6, 8, 14).

Απορυθμίζουν τα καθορισμένα σημεία, δηλαδή τις τιμές της ομοιοστατικής ισορροπίας γύρω από την οποία κυμαίνονται οι επιμέρους παράμετροι της νευροαναπτυξιακής ζωής και μεταβάλλουν την κιρκαδικότητα των ίδιων των βιορυθμών.

Ένας από τους κύριους στόχους των οιστρογονικών διακυμάνσεων είναι η αρχιτεκτονική του ύπνου, η οποία μεταβάλλεται με δύο τρόπους:

1. Άμεσο, λόγω της δράσης της διακύμανσης στα κέντρα ύπνου και

2.Έμμεσο, μέσω των πολλαπλών αφυπνίσεων που προκαλούνται από αγγειακή δυσρύθμιση, των οποίων το επιφαινόμενο είναι οι εξάψεις (4, 5, 7, 14).

Η αλλαγή της αρχιτεκτονικής του ύπνου, άρα και της ποιότητάς του, καθώς και της ποσότητας των ωρών της πραγματικής ανάπαυσης, έχει επίσης σημαντικές συνέπειες στην καθημερινή ζωή και την υγεία:

• ·         Μείωση της διάθεσης: πολλές μελέτες έχουν δείξει τη συσχέτιση μεταξύ ποιοτικής και ποσοτικής μείωσης του ύπνου και πτώσης της διάθεσης, έως την πλήρη κατάθλιψη (7,15).
• ·         Διαταραχή της μνήμης: η μείωση του ύπνου με όνειρα (ύπνος REM, με γρήγορες κινήσεις των ματιών) μειώνει τη διέλευση των ιχνών της βραχυπρόθεσμης μνήμης σε μακροπρόθεσμα ίχνη, θέτοντας σε κίνδυνο έναν από τους νευροβιολογικούς πυλώνες της διαδικασίας απομνημόνευσης (3).
• ·         Μείωση της ζωτικής ενέργειας και αύξηση της εξασθένησης και της αίσθησης κόπωσης.
• ·         Αυξημένη όρεξη για τροφές με πολλές θερμίδες, πλούσιες σε σάκχαρα και λίπη: η έλλειψη ύπνου αυξάνει την έκκριση της γκρελίνης, του νευροπεπτιδίου που αυξάνει την αίσθηση της όρεξης και μειώνει τη λεπτίνη, η οποία αντ’ αυτού δίνει μια αίσθηση κορεσμού. Αυτό εξηγεί γιατί οι γυναίκες που κοιμούνται λίγο ή/και άσχημα έχουν την τάση να παχαίνουν και δυσκολεύονται περισσότερο να ακολουθήσουν μια δίαιτα με συνέπεια, ειδικά στην προ- και μεταεμμηνόπαυση.
• ·         Αυξημένη ευαισθησία στον πόνο (16-19).
• ·         Μείωση έως απώλεια σεξουαλικής επιθυμίας (2,11, 15).
• Διαταραχή του κιρκάδιου ρυθμού των καρδιαγγειακών βιορυθμών, για παράδειγμα της αρτηριακής πίεσης. Η απώλεια της κιρκαδικής αρτηριακής πίεσης, η οποία συνήθως ‘έχει ένα ελάχιστο γύρω στις τρεις ή τέσσερις τα ξημερώματα, που σχετίζεται με διαταραχές ύπνου, προβλέπει την  εμφάνιση σοβαρής υπέρτασης σε μεταμμηνοπαυσιακές γυναίκες.

Διαταραχές ύπνου, διαταραχές ενδοκρινικών βιορυθμών και ογκολογικοί κίνδυνοι

Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό – και που έχει αγνοηθεί –  της διαταραχής του ύπνου αφορά τον πιθανό κίνδυνο καρκίνου. Η διαταραχή των φυσιολογικών κιρκάδιων ρυθμών θα μπορούσε να αυξήσει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου.

Στα άτομα που απασχολούνται σε  νυχτερινή εργασία μπορεί να έχουν μεταβληθεί τα επίπεδα μελατονίνης καθώς και τα προφίλ των αναπαραγωγικών ορμονών, τα οποία θα μπορούσαν να αυξήσουν τον κίνδυνο ασθενειών που σχετίζονται με τις ορμόνες, συμπεριλαμβανομένου του καρκίνου του μαστού (1).

Αυξανόμενα στοιχεία από επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι γυναίκες που εργάζονται τη νύχτα και που έχουν παρατεταμένη στέρηση ύπνου, διαταραγμένους κιρκάδιους ρυθμούς και έκθεση στο φως της νύχτας έχουν αυξημένο κίνδυνο όγκων του μαστού και πιθανώς και καρκίνου του παχέος εντέρου.

Τα πιο σταθερά στοιχεία που έχουν τεκμηριωθεί μέχρι στιγμής στο Τμήμα Επιδημιολογίας του Σιάτλ (ΗΠΑ) είναι δύο:

α) Αυξημένος κίνδυνος όγκων του μαστού που σχετίζεται με δείκτες αυξημένης έκθεσης στο φως τη νύχτα και την εργασία σε βάρδιες.

β) Μειωμένα επίπεδα στα ούρα της 6-σουλφατοξυμελατονίνης, που σχετίζονται με έκθεση σε μαγνητικά πεδία 60 Hz στην κρεβατοκάμαρα την ίδια νύχτα με τη μελέτη.

Μια πρόσφατη μελέτη τεκμηρίωσε επίσης πώς τα μειωμένα επίπεδα της 6-σουλφατοξυμελατονίνης στα ούρα σχετίζονται με αυξήσεις της FSH, της LH και της οιστραδιόλης σε υγιείς γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας (1).

Μια πρόσφατη μετά-ανάλυση υποστηρίζει περαιτέρω τη σχέση μεταξύ της εργασίας σε βάρδιες (υποκατάστατος δείκτης έκθεσης στο φως τη νύχτα, με επακόλουθη καταστολή της μελατονίνης) και του κινδύνου καρκίνου του μαστού.

Αναλύθηκαν δεκατρείς μελέτες (επτά σε αεροσυνοδούς και έξι σε άλλα επαγγέλματα που βασίζονται σε βάρδιες). Ο συγκεντρωτικός κίνδυνος βρέθηκε να είναι 1,48 (95% CI, 1,36-1,61), με πολύ παρόμοιο κίνδυνο μεταξύ των δύο ομάδων όταν αναλύθηκαν χωριστά: 1,44 για τους αεροσυνοδούς και 1,51 για τους άλλους εργαζόμενους σε βάρδιες (13).

Δεδομένου ότι η εργασία σε βάρδιες και η νυχτερινή εργασία αυξάνονται στις δυτικές κοινωνίες, αυτή η έκθεση σε αυξανόμενες αλλαγές στον ρυθμό ύπνου-ξύπνιου και στους συναφείς κιρκάδιους ρυθμούς είναι επίσης υψίστης σημασίας από την άποψη της κοινωνικής ασφάλειας, επίσης επειδή θα μπορούσε να εξηγήσει ένα από τους βασικούς παράγοντες στην αύξηση των όγκων, ιδιαίτερα του καρκίνου του μαστού, στον κόσμο υψηλού εισοδήματος (9).

Περαιτέρω μελέτες βρίσκονται σε εξέλιξη για να αξιολογηθεί εάν υπάρχει γενετικός πολυμορφισμός ικανός να ρυθμίζει τον κιρκάδιο ρυθμό του ανθρώπου και να βελτιώνει την ικανότητα προσαρμογής στην εργασία σε βάρδιες. Είναι θεμελιώδεις μελέτες για την κατανόηση του ρόλου της αλλαγής των κιρκάδιων ρυθμών στην αιτιολογία του καρκίνου.

Συμπεράσματα

Ο ύπνος είναι ο σιωπηλός και απαραίτητος φύλακας της γυναικείας υγείας. Η προσοχή στην ποιότητα και την ποσότητα του ύπνου πρέπει να αποτελεί ουσιαστικό μέρος του ιατρικού ιστορικού, τόσο του οικογενειακού γιατρού όσο και του ειδικού. Η αποκατάσταση της καλύτερης δυνατής ποιότητας ύπνου αποτελεί σήμερα πρωταρχικό στόχο της ιατρικής. Πρέπει να επιδιωχθεί μέσω της βελτιστοποίησης του τρόπου ζωής, την ομαλοποίηση του επιπέδου των οιστρογόνων μετά την εμμηνόπαυση.

Βιβλιογραφία

1. Davis S, Mirik DK. Circadian disruption, shift work and the risk of cancer: a summary of the evidence and studies in Seattle. Cancer Causes Control 2006;17:539-45.
2. Graziottin A. Sonno, salute riproduttiva e sessuale. In: Atti del Congresso Nazionale della Società Italiana di Ostetricia e Ginecologia, Napoli, 12-16 ottobre, 2007.
3. Goel N, Rao H, Durmer JS, Dinges DF. Neurocognitive consequences of sleep deprivation. Semin Neurol 2009;29:320-39.
4. Parry BL, Martínez LF, Maurer EL, López AM, Sorenson D, Meliska CJ. Sleep, rhythms and women’s mood. Part II Menopause. Sleep Med Rev 2006;10:197-208.
5. Minarik PA. Sleep disturbance in midlife women. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2009;38:333-43.
6. Nowakowski S, Meliska CJ, Martinez LF, Parry BL. Sleep and menopause. Curr Neurol Neurosci Rep 2009;9:165-72.
7. Shaver JL. The interface of depression, sleep, and vasomotor symptoms. Menopause 2009;16:626-9.
8. Parry BL, Martínez LF, Maurer EL, López AM, Sorenson D, Meliska CJ. Sleep, rhythms and women’s mood. Part I. Menstrual cycle, pregnancy and postpartum. Sleep Med Rev 2006;10:129-44.
9. Hansen J. Risk of breast cancer after night and shift work: current evidence and ongoing studies in Denmark. Cancer Causes Control 2006;17: 531-7.
10. Schenck CH, Arnulf I, Mahowald MW. Sleep and sex: what can go wrong? A review of the literature on sleep related disorders and abnormal sexual behaviours and experiences. Sleep 2007;30:683-702.
11. Graziottin A. Nuove acquisizioni sulla fisiopatologia del desiderio sessuale. In: Leiblum SR, Rosen RC, a cura di. Principi e pratica di terapia sessuale. Edizione italiana aggiornata a cura di A. Graziottin. Roma: CIC Edizioni Internazionali 2004, pp. 17-46. www.alessandragraziottin.it.
12. Perez-chada D, Videla AJ, O’Flaerty ME, Majul C, Catalini AM, Caballer, et al. Snoring, witnessed sleep apneas and pregnancy induced hypertension. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:788-92.
13. Megdal SP, Kroenke CH, Laden F, Pukkala E, Schernhammer ES. Night work and breast cancer risk: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer 2005;41:2023-32.
14. Kalleinen N, Polo-Kantola P, Himanen SL, Alhola P, Joutsen A, Urrila AS, et al. Sleep and the menopause- do postmenopausal women experience worse sleep than premenopausal women? Menopause Int 2008;14:97-104.
15. Graziottin A. Serafini A. Depression and the menopause: why antidepressants are not enough? Menopause International 2009;15:76-81.
16. Lautenbacher S, Kundermann B, Jurgen-Christian K. Sleep deprivation and pain perception. Sleep Med Rev 2006;10:357-69.
17. Hamilton NA, Affleck G, Tennen H, Karlson C, Luxton D, Preacher KJ, et al. Fibromyalgia: the role of sleep-in affect and in negative event reactivity and recovery. Health Psychol 2008;27:490-7.
18. McMillan SC, Tofthagen C, Morgan MA. Relationships among pain, sleep disturbances, and depressive symptoms in outpatients from a comprehensive cancer center. Oncol Nurs Forum 2008;35:603-11.
19. Moldofsky H. The significance, assessment, and management of nonrestorative sleep in fibromyalgia sindrome. CNS Spectr 2008;13:22-6.