Σε δημοσίευση τους οι Pare P και συνεργάτες στο έγκριτο περιοδικό Am J Gastroenteroly, περιγράφουν ότι,  «Διαταραχές όπως, η ανεπάρκεια της βιταμίνης D, άγχος και συμπτώματα κατάθλιψης συνήθως συνδέονται με τη χρόνια λειτουργική δυσκοιλιότητα που προκαλείται από την εντερική κινητικότητα». Αξίζει να σημειωθεί πως περίπου 1 δισεκατομμύριο άνθρωποι έχουν έλλειψη ή ανεπάρκεια βιταμίνης D[13]. Σύμφωνα δε με τους Lopez AD  και συνεργάτες και τους Plum LA και συνεργάτες: «Σήμερα το φαινόμενο αυτό συνδέεται με σημαντική αναπηρία και μεγάλες δαπάνες της υγειονομικής περίθαλψης [14,15]» .

Τι εννοούμε λέγοντας δυσκοιλιότητα;

Η Pare P και συνεργάτες αναλύοντας τον όρο δυσκοιλιότητα περιγράφει  ότι, «Ο όρος Δυσκοιλιότητα έχει έναν ευρύ ορισμό τόσο για τους γιατρούς όσο και για τους ασθενείς. Η πιο κοινή μορφή είναι η λειτουργική χρόνια δυσκοιλιότητα, η οποία είναι μια γαστρεντερική διαταραχή που ορίζεται από τα κριτήρια συμπτωμάτων, μετά τον αποκλεισμό των δευτερογενών αιτίων[2-4]».

Ποια άτομα επηρεάζει περισσότερο;

Στην συνέχεια με βιβλιογραφικές αναφορές, η Pare P και συνεργάτες αναλύει ότι, «Αυτή η κλινική κατάσταση επηρεάζει συνήθως τις γυναίκες, τα μεγαλύτερα σε ηλικία άτομα, και ειδικά εκείνους που βρίσκονται σε δυσμενή κοινωνική και οικονομική κατάσταση[5], και έχει επιπολασμό που κυμαίνεται μεταξύ 2% και 27% στις δυτικές χώρες με μεγάλη επιβάρυνση του παγκόσμιου συστήματος υγειονομικής περίθαλψης[2,6,7]».

Ποια τα κύρια χαρακτηριστικά της λειτουργικής χρόνιας δυσκοιλιότητας;

Σύμφωνα με τους Tack J και συνεργάτες, «Τα κύρια συμπτώματα της λειτουργικής χρόνιας δυσκοιλιότητας είναι η δυσκολία στη κένωση, φούσκωμα, κοιλιακό άλγος, δυσφορία, σκληρά κόπρανα που επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής [2,8]».

Ο Di Nardo G και συνεργάτες περιγράφουν ότι, «Η πιο σοβαρή μορφή διαταραχής της εντερικής κινητικότητας μπορεί να θεωρηθεί η χρόνια εντερική ψευδο-απόφραξη, η οποία είναι μια συμπτωματική ασθένεια, που σχετίζεται με σπλαχνική μυοπάθεια ή/και νευροπάθεια[25]».

Πώς θα μπορούσε να μετρηθεί ο χρόνος διέλευσης του παχέος εντέρου;

Οι μέθοδοι περιγράφονται από τους Tack J και Rao SS και συνεργάτες όπου, « Ο χρόνος διέλευσης του παχέος εντέρου θα μπορούσε να μετρηθεί αντικειμενικά με ραδιοαδιαφανείς δείκτες (μονές ή πολλαπλές κάψουλες τεχνητές), και αυτό το διαγνωστικό εργαλείο χρησιμοποιείται επίσης για να αποκλείσει την δυσλειτουργία αφόδευσης[2,23]. Οι μελέτες με ραδιοαδιαφανείς δείκτες είναι χρήσιμες, ανέξοδες και ευρέως διαθέσιμες[2,23]. Άλλες δοκιμές όπως το εντερικό σπινθηρογράφημα και η κατάποση ασύρματης κάψουλας μέτρησης κινητικότητας, μετρά ακριβέστερα το συνολικό χρόνο διέλευσης[23,26].».

Τι λένε οι μελέτες;

Μελέτες των Shekhar C και συνεργατών, Drossman DA και συνεργατών, Gandek B και συνεργατών, Pallant JF και συνεργατών «εξετάζουν τη σχέση μεταξύ των επιπέδων βιταμίνης D στον ορό του αίματος και τη λειτουργική χρόνια δυσκοιλιότητα που σχετίζεται με διαταραχές της κινητικότητας του εντέρου. Δεδομένου ότι η κατάθλιψη έχει παρατηρηθεί συχνά σε ασθενείς με δυσκοιλιότητα στο σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου (IBS), ειδικά ερωτηματολόγια έχουν εγκριθεί για την αξιολόγηση ορισμένων πτυχών της ποιότητας ζωής των ασθενών αυτών, όπως το IBS Quality of life (IBS-QOL), το Short Form Health Survey 12 (SF-12), για το άγχος και κατάθλιψης το SCALE 14 (HADS-14-A/D)[9-12]».

Σύμφωνα με την Pare P  και συνεργάτες, «Σε μια μελέτη εξετάστηκαν 86 ασθενείς με χρόνια λειτουργική δυσκοιλιότητα σχετιζόμενη με διαταραχές της κινητικότητας του εντέρου και 86 υγιή άτομα. Οι ασθενείς με διαταραχές της κινητικότητας του εντέρου είχαν χαμηλότερα επίπεδα βιταμίνης D και επίσης παρουσίαζαν σημαντική εξασθένηση όλων των δεικτών υγείας σχετικών με τη ποιότητας ζωής και ψυχολογικών δεικτών».

Σε μελέτη από τον Rezaie A και συνεργάτες, έγινε η υπόθεση πως, «η ανεπάρκεια βιταμίνης D στον ορό μπορεί να σχετίζεται με δευτερογενή χρόνια λειτουργική δυσκοιλιότητα με καθυστερημένο χρόνο εντερικής διέλευσης». Συνεπώς διερευνήθηκε αυτή η σχέση και οι σχετικές ψυχολογικές πτυχές, όπου σύμφωνα με τον Rezaie A και συνεργάτες καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι, «για πρώτη φορά φαίνεται ότι η ανεπάρκεια βιταμίνης D στον ορό θα μπορούσε να σχετίζεται με λειτουργική χρόνια δυσκοιλιότητα που προκαλείται από διαταραχές της εντερικής κινητικότητας».

Μελέτες από τους Autier P και συνεργάτες,  Tazzyman S και συνεργάτες, Abbasnezhad A και συνεργάτες, Anglin RE και συνεργάτες, Hess AF και συνεργάτες, Stamp TC van der Wielen RP και συνεργάτες, έδειξαν ότι «η υποβιταμίνωση D μπορεί να είναι ένας παράγοντας κινδύνου για πολλές χρόνιες ασθένειες καθώς και για αυξημένη  θνησιμότητα [16,27-30] . Ειδικότερα, η ανεπάρκεια βιταμίνης D σχετίζεται με την παθοφυσιολογία της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου, του συνδρόμου του ευερέθιστου εντέρου, καθώς και τη κατάθλιψη [13-17,19]».

Πολυκεντρικές μελέτες από τους Cashman KD και συνεργάτες, Carnevale V και συνεργάτες και Adami S και συνεργάτες, ανέφεραν ότι, «βρέθηκε υψηλότερος επιπολασμός της υποβιταμίνωσης D στη νότια Ευρώπη [31,32]. Είναι ενδιαφέρον ότι τα ηλικιωμένα άτομα στην Ιταλία παρουσίασαν τα χαμηλότερα επίπεδα βιταμίνης D στην Ευρώπη κατά τη χειμερινή περίοδο [31,32]. Στη μελέτη, βρέθηκαν  χαμηλά τα επίπεδα βιταμίνης D στον ορό, που ελέγχθηκαν κυρίως κατά τη θερινή περίοδο, μεταξύ των οποίων ασθενείς που πάσχουν από διαταραχές της εντερικής κινητικότητας κατά τη διάρκεια ενός διαστήματος που συνήθως λόγω της έκθεσης των ακτινών β-υπεριώδους ακτινοβολίας οι τιμές της βιταμίνης D θα έπρεπε να είναι υψηλές, [13,30]. Επιπλέον, οι ασθενείς που μελετήθηκαν  ήταν κυρίως γυναίκες (84,9%) και αν και σχετικά νέες, η ανεπάρκεια  της βιταμίνης D δεν περιορίστηκε μόνο στα ηλικιωμένη άτομα [29-32]. Επίσης ενώ χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D έχουν παρατηρηθεί το χειμώνα στο 33% των γυναικών πριν την εμμηνόπαυση, ειδικά εάν είναι παχύσαρκες [33]. Στη μελέτη μας η πλειονότητα των ασθενών με διαταραχές εντερικής κινητικότητας είχε φυσιολογικό ΔΜΣ».

Ο τρόπος με τον οποίο συνδέονται η ανεπάρκεια της βιταμίνης D και οι διαταραχές της εντερικής κινητικότητας παραμένει μια ανοιχτή ερώτηση. Σύμφωνα με τον Vaes AMM και συνεργάτες, «Μια ενδιαφέρουσα υπόθεση μπορεί να είναι ότι, η μικρή καθυστέρηση στο χρόνο της εντερικής διέλευσης θα μπορούσε να τροποποιήσει αρνητικά το μικροβίωμα του εντέρου [30], ή αντίστροφα το αλλοιωμένο μικροβίωμα θα μπορούσε να επηρεάσει το βλεννογόνο και την κινητικότητα του εντέρου λόγω των μεταβολιτών που προέρχονται από μικρόβια [34]».

Επιπλέον οι Autier P και συνεργάτες, Clark A και συνεργάτες και Ge X και συνεργάτες, περιγράφουν ότι «η ανεπάρκεια της βιταμίνη D θα μπορούσε να προδιαθέτει τις γαστρεντερικές λοιμώξεις [16], κάτι που θα μπορούσε να είναι υπεύθυνο για τη μεταβολή της «εντερικής ροής» και την απώλεια της ανοσοποιητικής ομοιόστασης [34,35]. Ωστόσο, στους ασθενείς που εξετάστηκαν αποκλείστηκε η SIBO (Small intestinal bacterial overgrowth)(Μικρή εντερική βακτηριακή υπερανάπτυξη) ως την κύρια αιτία των διαταραχών του εντέρου, ειδικά όταν δεν εξαφανίστηκαν μετά από χορήγηση αντιβιοτικού με στοχοθετημένο θεραπευτικό κύκλο».

Σύμφωνα με τους παραπάνω επιστήμονες, «η παρουσία του υποδοχέα βιταμίνης D στα επιθηλιακά κύτταρα του εντέρου, μακροφάγων και λεμφοκυττάρων, πιθανόν να έχει σχέση με την ανεπάρκεια της βιταμίνης D, και μια  δυσλειτουργία σύνθεσης του υποδοχέα και του μικροβιώματος του εντέρου, μπορούν να οδηγήσουν στην εκδήλωση αυτοάνοσων νοσημάτων [34,36,37]».

Η Pare P  και συνεργάτες καταλήγει ότι, «η παρούσα μελέτη αποδεικνύει ότι η ανεπάρκεια βιταμίνης D θα μπορούσε να συνδεθεί με τις διαταραχές της κινητικότητας του εντέρου. Επιπλέον, ασθενείς με διαταραχές εντερικής κινητικότητας επηρεάζονται πολύ συχνά από συμπτώματα άγχους και κατάθλιψης τα οποία επιδρούν αρνητικά στην ποιότητα ζωής τους».

Στην συνέχεια η Η Pare P  περιγράφει την πρότασή της ότι, «Επομένως θα μπορούσε να προταθεί η συστηματική μέτρηση των επίπεδα της βιταμίνης D ορού καθώς και οι επιπτώσεις της στην εντερική κινητικότητα και στην ποιότητα ζωής των ασθενών με διαταραχές εντερικής κινητικότητας».

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Pare P, Ferrazzi S, Thompson WG, Irvine EJ, Rance L. An epidemiological survey of constipation in canada: Definitions, rates, demographics, and predictors of health care seeking. Am J Gastroenterol 2001;96:3130-3137 [PMID:11721760 DOI:10.1111/j.1572-0241.2001.05259.x]

2.Tack J, Müller-Lissner S, Stanghellini V, Boeckxstaens G, Kamm MA, Simren M, Galmiche JP, Fried M.Diagnosis and treatment of chronic constipation–a European perspective. Neurogastroenterol Motil 2011; 23:697-710 [PMID:21605282 DOI: 10.1111/j.1365-2982.2011.01709.x]

3 Palsson OS, Baggish JS, Turner MJ, Whitehead WE. IBS patients show frequent fluctuations betweenloose/watery and hard/lumpy stools: Implications for treatment. Am J Gastroenterol 2012; 107:286-295 [PMID:22068664 DOI:10.1038/ajg.2011.358]

4 Palsson OS, Baggish J, Whitehead WE. Episodic nature of symptoms in irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2014; 109: 1450-1460 [PMID:24980882 DOI:10.1038/ajg.2014.181]

5. Wald A, Scarpignato C, Kamm MA, Mueller-Lissner S, Helfrich I, Schuijt C, Bubeck J, Limoni C, PetriniO. The burden of constipation on quality of life: Results of a multinational survey. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26:227-236 [PMID:17593068 DOI: 10.1111/j.1365-2036.2007.03376.x]

6. Suares NC, Ford AC. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: Systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011; 106:1582-1591; quiz 1581, 1592 [PMID: 21606976 DOI:10.1038/ajg.2011.164]

7. Cottone C, Tosetti C, Disclafani G, Ubaldi E, Cogliandro R, Stanghellini V. Clinical features of constipation in general practice in Italy. United European Gastroenterol J 2014; 2:232-238 [PMID:25360307 DOI:10.1177/2050640614527283]

8. Belsey J, Greenfield S, Candy D, Geraint M. Systematic review: Impact of constipation on quality of life in adults and children. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31:938-949 [PMID:20180788 DOI:10.1111/j.1365-2036.2010.04273.x]

9. Shekhar C,Monaghan PJ, Morris J, Issa B, Whorwell PJ, Keevil B, Houghton LA. Rome III functional constipation and irritable bowel syndrome with constipation are similar disorders within a spectrum of sensitization, regulated by serotonin. Gastroenterology 2013; 145:749-757; quiz e13-4 [PMID: 23872499 DOI:10.1053/j.gastro.2013.07.014]

10. Drossman DA, Patrick DL, Whitehead WE, Toner BB, Diamant NE, Hu Y, Jia H, Bangdiwala SI. Further validation of the IBS-QOL: A disease-specific quality-of-life questionnaire. Am J Gastroenterol 2000; 95: 999-1007 [PMID:10763950 DOI: 10.1111/j.1572-0241.2000.01941.x]

11. Gandek B, Ware JE, Aaronson NK, Apolone G, Bjorner JB, Brazier JE, Bullinger M, Kaasa S, Leplege A, Prieto L, Sullivan M. Cross-validation of item selection and scoring for the SF-12 Health Survey in nine countries: Results from the IQOLA Project. International Quality of Life Assessment. J Clin Epidemiol 1998; 51:1171-1178 [PMID:9817135 DOI: 10.1155/2016/9282087]

12. Pallant JF, Tennant A. An introduction to the Rasch measurement model: an example using the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Br J Clin Psychol 2007; 46:1-18 [PMID: 17472198 DOI: 10.1348/014466506X96931]

13. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007; 357:266-281 [PMID:17634462 DOI: 10.1056/NEJMra070553]

14. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001:Systematic analysis of population health data. Lancet 2006; 367:1747-1757 [PMID: 16731270 DOI:10.1016/S0140-6736(06)68770-9]

15 Plum LA, DeLuca HF. Vitamin D, disease and therapeutic opportunities. Nat Rev Drug Discov 2010;9 941-955 [PMID:21119732 DOI: 10.1038/nrd3318]

16 Autier P, Mullie P, Macacu A, Dragomir M, Boniol M, Coppens K, Pizot C, Boniol M. Effect of vitamin D supplementation on non-skeletal disorders: A systematic review of meta-analyses and randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5:986-1004 [PMID:29102433 DOI:10.1016/S2213-8587(17)30357-1]

17. Tazzyman S, Richards N, Trueman AR, Evans AL, Grant VA, Garaiova I, Plummer SF, Williams EA, Corfe BM. Vitamin D associates with improved quality of life in participants with irritable bowel syndrome: Outcomes from a pilot trial. BMJ Open Gastroenterol 2015; 2:e000052 [PMID:26719813 DOI:10.1136/bmjgast-2015-000052]

18. Abbasnezhad A, Amani R, Hajiani E, Alavinejad P, Cheraghian B, Ghadiri A. Effect of vitamin D on gastrointestinal symptoms and health-related quality of life in irritable bowel syndrome patients: A randomized double-blind clinical trial. Neurogastroenterol Motil 2016; 28:1533-1544 [PMID:27154424 DOI:10.1111/nmo.12851]

19. Anglin RE, Samaan Z, Walter SD, McDonald SD. Vitamin D deficiency and depression in adults: Systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2013; 202:100-107 [PMID:23377209 DOI:10.1192/bjp.bp.111.106666]

20. Li G, Mbuagbaw L, Samaan Z, Falavigna M, Zhang S, Adachi JD, Cheng J, Papaioannou A, Thabane L. Efficacy of vitamin D supplementation in depression in adults: A systematic review. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:757-767 [PMID:24423304 DOI:10.1210/jc.2013-3450]

21. Rao SS, Rattanakovit K, Patcharatrakul T.Diagnosis and management of chronic constipation in adults. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2016; 13:295-305 [PMID:27033126 DOI:10.1038/nrgastro.2016.53]

22. De Giorgio R, Camilleri M. Human enteric neuropathies: Morphology and molecular pathology. Neurogastroenterol Motil 2004; 16:515-531 [PMID:15500508 DOI:10.1111/j.1365-2982.2004.00538.x]

23. Rao SS, Kuo B, McCallum RW, Chey WD, DiBaise JK, Hasler WL, Koch KL, Lackner JM, Miller C,Saad R, Semler JR, Sitrin MD, Wilding GE, Parkman HP. Investigation of colonic and whole-gut transit with wireless motility capsule and radiopaque markers in constipation. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 537-544 [PMID:19418602 DOI:10.1016/j.cgh.2009.01.017]

24. Rezaie A, Buresi M, Lembo A, Lin H, McCallum R, Rao S, Schmulson M, Valdovinos M, Zakko S,Pimentel M.Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders: The North American Consensus. Am J Gastroenterol 2017; 112:775-784 [PMID:28323273 DOI:10.1038/ajg.2017.46]

25. Di Nardo G, Karunaratne TB, Frediani S, De Giorgio R. Chronic intestinal pseudo-obstruction: Progress in management? Neurogastroenterol Motil 2017; 29 [PMID:29143474 DOI:10.1111/nmo.13231]

26. Rao SS, Camilleri M, Hasler WL, Maurer AH, Parkman HP, Saad R, Scott MS, Simren M, Soffer E,Szarka L. Evaluation of gastrointestinal transit in clinical practice: Position paper of the American and European Neurogastroenterology and Motility Societies. Neurogastroenterol Motil 2011; 23:8-23 [PMID:21138500 DOI: 10.1111/j.1365-2982.2010.01612.x]

27. Hess AF, Unger LJ. The cure of infantile rickets by sunlight. JAMA 1921; 77:39-41 [DOI:10.1001/jama.1921.02630270037013]

28. Stamp TC. Sources of vitamin D nutrition. Lancet 1980; 1: 316 [PMID: 6101773 DOI:10.1016/S0140-6736(80)90814-4]

29. van der Wielen RP, Löwik MR, van den Berg H, de Groot LC, Haller J, Moreiras O, van Staveren WA.Serum vitamin D concentrations among elderly people in Europe. Lancet 1995; 346:207-210 [PMID:7616799 DOI: 10.1016/s0140-6736(95)91266-5]

30. Vaes AMM, Brouwer-Brolsma EM, van der Zwaluw NL, van Wijngaarden JP, Berendsen AAM, van Schoor N, van der Velde N, Uitterlinden A, Lips P, Dhonukshe-Rutten RAM, de Groot LCPGM. Food sources of vitamin D and their association with 25-hydroxyvitamin D status in Dutch older adults. J Steroid Biochem Mol Biol 2017; 173: 228-234 [PMID: 27777183 DOI:10.1016/j.jsbmb.2016.10.004]

31. Cashman KD, Dowling KG, Škrabáková Z, Gonzalez-Gross M, Valtueña J, De Henauw S, Moreno L, Damsgaard CT, Michaelsen KF, Mølgaard C, Jorde R, Grimnes G, Moschonis G, Mavrogianni C, Manios Y, Thamm M, Mensink GB, Rabenberg M, Busch MA, Cox L, Meadows S, Goldberg G, Prentice A, Dekker JM, Nijpels G, Pilz S, Swart KM, van Schoor NM, Lips P, Eiriksdottir G, Gudnason V, Cotch MF, Koskinen S, Lamberg-Allardt C, Durazo-Arvizu RA, Sempos CT, Kiely M. Vitamin D deficiency in Europe: Pandemic? Am J Clin Nutr 2016; 103: 1033-1044 [PMID:26864360 DOI:10.3945/ajcn.115.120873]

32. Carnevale V, Modoni S, Pileri M, Di Giorgio A, Chiodini I, Minisola S, Vieth R, Scillitani A. Longitudinal evaluation of vitamin D status in healthy subjects from southern Italy: Seasonal and gender differences. Osteoporos Int 2001; 12:1026-1030 [PMID:11846328 DOI:10.1007/s001980170012] 

33. Adami S, Bertoldo F, Braga V, Fracassi E, Gatti D, Gandolini G, Minisola S, Battista Rini G. 25-hydroxy vitamin D levels in healthy premenopausal women: Association with bone turnover markers and bone mineral density. Bone 2009; 45: 423-426 [PMID: 19465168 DOI: 10.1016/j.bone.2009.05.012]

34. Clark A, Mach N. Role of Vitamin D in the Hygiene Hypothesis: The Interplay between Vitamin D, Vitamin D Receptors, Gut Microbiota, and Immune Response. Front Immunol 2016; 7:627 [PMID:28066436 DOI:10.3389/fimmu.2016.00627]

35. Ge X, Zhao W, Ding C, Tian H, Xu L, Wang H, Ni L, Jiang J, Gong J, Zhu W, Zhu M, Li N. Potential role of fecal microbiota from patients with slow transit constipation in the regulation of gastrointestinal motility. Sci Rep 2017; 7:441 [PMID:28348415 DOI:10.1038/s41598-017-00612-y]

36. He L, Liu T, Shi Y, Tian F, Hu H, Deb DK, Chen Y, Bissonnette M, Li YC. Gut Epithelial Vitamin D Receptor Regulates Microbiota-Dependent Mucosal Inflammation by Suppressing Intestinal Epithelial Cell Apoptosis. Endocrinology 2018; 159:967-979 [PMID:29228157 DOI:10.1210/en.2017-00748]

37. Shahini E, Iannone A, Romagno D, Armandi A, Carparelli S, Principi M, Viggiani MT, Ierardi E, Di Leo A, Barone M. Clinical relevance of serum non-organ-specific antibodies in patients with HCV infection receiving direct-acting antiviral therapy. Aliment Pharmacol Ther 2018; 48:1138-1145 [PMID:30375693 DOI:10.1111/apt.14999]

FGA Center

Το Κέντρο Εφαρμοσμένης Λειτουργικής Γονιδιωματικής διερευνά και προτείνει εξειδικευμένες εξετάσεις της κυτταρικής λειτουργίας.

Επικοινωνία

Online ραντεβού

Για προγραμματισμό τηλεσυνάντησης καλέστε +(30) 210 33 90 340